行政復議申請書[公民/法人或者其他組織]

申請人：（姓名）           性別       出生年月                

身份證（其他有效證件）號碼             工作單位              

住所（聯系地址）           郵政編碼       電話               

[（法人或者其他組織）（名稱）                                 

住所（聯系地址）           郵政編碼       電話               

法定代表人或者主要責任人（姓名）        職務            

委托代理人：（姓名）              電話                     

被申請人：（名稱）                                         

行政復議請求：                                                

                                                        。

事實和理由：                                            

此致

（行政復議機關名稱）                  

附件：1.申請書副本    份

2.申請人身份證明材料復印件

3.其他有關材料     份

4.授權委托書（有委托代理人的）

申請人（簽名或者蓋章）：               

（申請行政復議的日期）        年        月      日